Гемикорпорэктомия: метод «сзади вперед»

Авторы: Карлтон С. Барнетт мл., Джамиль Ахмад, Джеффри Е. Джанис, Джошуа А. Леммон, Кевин С. Моррилл, Роберт Н. МакКлелланд

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Аннотация

Гемикорпорэктомия заключается в ампутации таза и нижних конечностей путем отсоединения в поясничном отделе позвоночника с сопутствующим рассечением аорты, нижней полой вены и спинного мозга, а также создание каналов для отведения мочи и каловых масс. Обзор литературы показывает, что хирургический метод оставался относительно неизменным с 1960 года. Стандарт, который заключается в технике «спереди назад», связан со значительной потерей крови и болезненностью, что, по всей видимости, способствует длительному пребыванию в больнице. Здесь мы описываем нашу технику гемикорпорэктомии «сзади вперед», основанную на раннем разделении позвоночных структур и спинного мозга, что предупреждает застой в сплетении Бэтсона, сводя к минимуму потерю крови. Кроме того, такой метод значительно улучшает экспозицию тазовых сосудов, позволяя провести технически менее сложную и безопасную операцию.

***

Гемикорпорэктомия (транслюмбальная ампутация, поясничная ампутация, пояснично-крестцовая ампутация) – это операция, которая заключается в ампутации таза и нижних конечностей путем отсоединения в поясничном отделе позвоночника с сопутствующим пресечением аорты, нижней полой вены и спинного мозга, а также созданием каналов для отведения мочи и каловых масс. Операция впервые была описана Кределом в 1950 (он разработал ее технику на трупе), а первая гемикорпорэктомия была выполнена Кеннеди и др. в 1960 году, однако пациент прожил лишь 11 дней. Ауст и Абсолон, а затем Ауст и Пейдж сообщили о первом долгосрочном выживании после операции, проведенной в 1961 году. На сегодняшний день в литературе описано 57 случаев гемикорпорэктомии, хотя, несомненно, их было выполнено больше.

Гемикорпорэктомия

Обзор литературы показывает, что хирургическая техника осталась относительно неизменной с 1960 года. Обычно гемикорпорэктомия выполняется в два этапа. На первом этапе создаются искусственные каналы для отведения мочи и каловых масс. Второй этап состоит в ампутации таза и нижних конечностей путем дезартикуляции, а также позвоночника в поясничном отделе с сопутствующей перерезкой аорты, нижней полой вены и спинного мозга подходом спереди назад (от передней брюшной стенки к позвоночнику). Наш институциональный опыт (8 случаев) дает основание утверждать, что при таком подходе потеря крови колеблется от 2 до 12 л, болезненность составляет 100%, а пациенты могут провести до 7 месяцев в больнице для восстановления и реабилитации. Дезартикуляция в поясничном отделе позвоночника и рассечение спинного мозга связаны с большой потерей крови и нейрогенной гипотензией, что, вероятно, способствует болезненности и длительности пребывания пациента в больнице. После перевязки нижней полой вены сплетение Бэтсона наливается кровью, что приводит к усложнению диссекции и выраженной кровопотере при отделении позвоночных структур и спинного мозга.

Обнаружив в предыдущих случаях эту проблему, мы решили использовать обратный метод, с ранним отделением позвоночных структур и спинного мозга, предотвращающим переполнение кровью сплетения Бэтсона, таким образом, потеря крови и нейрогенная гипотензия сводятся к минимуму. Кроме того, такой метод значительно улучшил экспозицию тазовых сосудов, что позволило сделать операцию технически менее сложной и более безопасной. Здесь мы описываем наш текущий хирургический метод гемикорпорэктомии.

История болезни

В 2005 году 43-летний мужчина с параплегией Т6 был представлен для оценки незаживающих крестцовых декубитальных язв и хронического тазового остеомиелита, подтвержденного биопсией. Его остеомиелит оказался устойчивым к нескольким длительным курсам антибактериальной терапии. Пациент подвергся колостомии, была создана уростома для отведения мочи в подвздошную кишку (илеум-кондуит), из-за пролежней проведена правосторонняя гемипельвэктомия. Учитывая характер и степень его тазового остеомиелита, единственным оставшимся хирургическим вариантом с потенциалом для излечения была гемикорпорэктомия.

Техника операции

Пациент подготовлен по окружности от уровня сосков к стопам, передние и задние надрезы туловища с левым субтотальным бедренным лоскутом намечены по всей линии. Пациент лежит в модифицированной левой боковой позиции. Надрез для ампутации начинается чуть выше верхней части таза, слева от позвоночного столба, и продолжается вниз через мягкие ткани к торакодорсальному лоскуту, который вырезается, обнажая задние элементы L4, L5 и S1. Задняя остеотомия позвоночника и двусторонняя фасетэктомия открывают сплетение Бэтсона. В отличие от стандартного подхода, полая вена по-прежнему открыта, поэтому сплетение Бэтсона не наполнено и легко пересекается с использованием биполярного электрокоагулятора. Интрадурально вводится лидокаин (1%) для предотвращения спинального шока, а нервные корешки рассекаются биполярным электрокоагулятором. Твердая мозговая оболочка закрывается с помощью Пролена (Prolene) 6-0, закрытие подтверждается несколькими пробами Вальсавы до 40 см водного столба. Кольцо диска L4-5 разрезается, завершая заднюю часть вмешательства.

Таз наклоняется вправо, что позволяет разрезать мышцы мышечно-кожного лоскута над крылом подвздошной кости. В этот момент поворот нижней половины тела вправо (правая ягодица разворачивается вниз по отношению к верхней части таза) значительно облегчает экспозицию правых подвздошных сосудов. На уровне правой общей подвздошной артерии воспаление, вызванное хроническим остеомиелитом таза, менее выражено, что позволяет относительно легко отделить сосуд.

Одновременно с забрюшинным рассечением, вторая команда начинает готовить субтотальный бедренный мышечно-кожный лоскут. Мы обнаружили, что дезартикуляция колена обеспечивает рукоять, которая помогает в этой части процедуры. Рассечение продолжается вокруг боковой части левого бедра, освобождая четырехглавую бедренную мышцу. Достигнув бедренной кости в боковом направлении, рассечение продолжается преимущественно в плоскости между латеральной широкой и двуглавой бедренной мышцами и задним краем левого крыла подвздошной кости. После освобождения боковой части лоскута, рассечение начинается медиально с лигированием поверхностной бедренной артерии у adductor hiatus и продолжается в плоскости между большой приводящей мышцей и полуперепончатой мышцей. Глубоким краем лоскута служит влагалищная фасция поверхностной бедренной артерии. Во время рассечения вдоль передней поверхности бедренной кости встречаются несколько небольших веточек поверхностной бедренной артерии, которые лигируются.

С субтотальным бедренным лоскутом и лоскутом передней брюшной стенки, поднятыми справа, с поверхностной бедренной артерией и сопутствующей веной, идентифицированными снизу, легко осуществлять контроль сосудов в проксимальном и дистальном направлении, что позволяет безопасно завершить рассечение и удаление таза. Левая общая подвздошная артерия и сопутствующая вена легко визуализируются, и рассечение продолжается до бифуркации левых подвздошных сосудов. Мы отметили наличие нескольких крупных безымянных задних веток внешней подвздошной вены, которые являются довольно рыхлыми из-за тазового воспаления и венозной нагрузки. Преимущество в отношении этих сосудов, когда пациент находится в левой боковой позиции, по сравнению с положением на спине невозможно переоценить. Способность визуализировать эти вены, имея обзор сверху и снизу вследствие последовательного вращения нижней половины тела, позволяет этим ветвям быть разделенными близко к их соединению с внешней подвздошной веной. Обширное рубцевание и воспаление в этой области впечатляют. Во время предыдущих операций, когда пациент лежал на спине, из-за трудности рассечения, вызванной плохой экспозицией, случались разрывы этих вен. Неожиданно эта проблема была полностью устранена изменением положения пациента.

Левый субтотальный мышечно-кожный лоскут заворачивается, закрывая нижнюю брюшную рану. Лоскут прикрепляется путем соединения его фасции с фасцией лоскута передней части брюшной стенки спереди и фасцией параспинальных мышц сзади. Закрытие выполняется в трех слоях поверх дренажей.

Последующая оценка

Пациент был экстубирован в первый послеоперационный день и потребовал всего двух дней наблюдения в отделении интенсивной терапии. Общая продолжительность пребывания в больнице составила 58 дней, он был выписан на 54-й послеоперационный день, после завершения длительной стационарной реабилитации. Последняя оценка пациента была проведена через 2,3 года после операции, в течение этого времени у него не было рецидивирующих декубитальных язв. Он ведет активную общественную жизнь, живет самостоятельно и даже водит машину.

Комментарии

С помощью обзора литературы было выявлено 14 случаев гемикорпорэктомии, выполненных по поводу не поддающегося терапии остеомиелита таза. Хотя при долгосрочной последующей оценке только двое из этих 14 пациентов были зарегистрированы как умершие, гемикорпорэктомия была связана со значительной болезненностью и длительным пребыванием в больнице.

Основываясь на нашем институциональном опыте, кровопотеря колебалась от 2 до 12 л, а пациенты до выздоровления и реабилитации проводили в больнице в среднем 127 дней. Во время предшествующих гемикорпорэктомий, проведенных в нашем учреждении, применялась стандартная хирургическая техника «спереди назад». Критическая оценка этой методики привела к гипотезе о том, что дезартикуляция в поясничном отделе позвоночника и разделение спинного мозга связаны с чрезмерной потерей крови и нейрогенной гипотензией.

В рассматриваемом случае использование техники «сзади вперед» с ранним отделением позвоночных структур и спинного мозга от сплетения Бэтсона имело следствием слабую, незначительную кровопотерю, потенциально ограниченную периоперационную болезненность и гораздо меньшую продолжительность пребывания в стационаре. Потеря крови, согласно оценке, составила всего 700 мл, и пациент был выписан на 54-й послеоперационный день.

Поскольку гемикорпорэктомия относится к операциям, выполняемым нечасто, возможности для изменения и улучшения существующих методов весьма ограничены. Мы считаем, что значительно улучшенная хирургическая экспозиция, значительное снижение кровопотери и сокращение продолжительности пребывания пациента в больнице в результате наших модификаций заслуживают отчета о нашей нынешней хирургической технике. Мы обнаружили, что эта операция хорошо переносится пациентами с параплегией с неизлечимым тазовым остеомиелитом и считаем, что эта операция способна значительно улучшить качество жизни у некоторых, тщательно отобранных пациентов.

Ссылки:

Кредел Ф.Е. Дискуссия с Брискером и и др. Хирургия 1951; 30: 76-94.
Кеннеди К.С., Миллер Е.Б., Маклин Д.Н. и др. Поясничная ампутация или гемикорпорэктомия при продвинутой злокачественности нижней половины тела. Хирургия 1960, 48: 357-65.
Ауст Дж. Б., Абсолон К. В., Успешная пояснично-крестцовая ампутация, гемикорпорэктомия. Хирургия 1962; 52: 756-9.
Ауст Дж. Б., Пейдж С. П., Гемикорпорэктомия. Журнал «Хирургическая онкология» 1985, 30: 226-30.