Транскраниальная стимуляция постоянным током как метод лечения депрессии

Авторы: Уильям К. Сильверстейн, Зафирис Дж. Даскалакис, Дэниель М. Блюмберже

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой (2018)

Большое депрессивное расстройство является основной причиной инвалидности во всем мире, затрагивающей примерно 120 миллионов человек; распространенность в течение всей жизни составляет от 10% до 15%. Депрессия приводит к серьезной заболеваемости и является основной причиной самоубийств. Серьезной проблемой в лечении депрессии является развитие резистентности к лечению. Устойчивая к лечению депрессия (Treatment-resistant depression, TRD) встречается у 15-35% пациентов с данным заболеванием. Кроме прочего, TRD связана с серьезным экономическим бременем: стоимость ее лечения в 6 раз выше, чем стоимость лечения нерезистентной депрессии.

В ответ на появление TRD были разработаны новые методы лечения в качестве альтернативы фармакотерапии и психотерапии. Они включают в себя терапию стимуляцией мозга. В настоящее время электрошоковая терапия (Electroconvulsive therapy, ECT) является наиболее эффективной: от 50% до 70% пациентов реагируют на такое лечение. ECT – это терапия первой линии при тяжелой или психотической депрессии. Однако, несмотря на эффективность, многие пациенты избегают ECT из-за негативного общественного восприятия и потенциальных когнитивных побочных эффектов.

В последние годы накопились данные об эффективности транскраниальной стимуляции постоянным током (Transcranial direct current stimulation, tDCS). Эта статья описывает историю ее использования для лечения большой депрессии и ее потенциальный антидепрессантный механизм действия. Кроме того, мы рассматриваем результаты недавних клинических испытаний и обсуждаем потенциальную роль tDCS в лечении депрессивных расстройств.

Предшественники и механизмы

tDCS является минимально инвазивной формой стимуляции мозга, которая не вызывает судорог. Во время tDCS слабый постоянный электрический ток (от 1 до 2 мА) подается при помощи двух поверхностных электродов, которые покрыты губками, пропитаны физиологическим раствором и прикреплены к коже головы. Результаты доклинических исследований показывают, что tDCS может вызывать полярно-зависимые изменения в возбудимости и активности коры. Анодная стимуляция повышает возбудимость коры, а катодная стимуляция – уменьшает. Изменения возбудимости коры, вероятно, связаны с соответствующей деполяризацией и гиперполяризацией нейронов. По-видимому, этот эффект можно объяснить подпороговой модуляцией потенциала мембраны, находящейся в покое, и он может сохраняться даже после прекращения стимуляции.

В результате способности tDCS изменять активность коры, ученые начали исследовать возможность ее использования для лечения депрессии в 1960-х годах. Результаты этих исследований были неоднозначными, а методологическая изменчивость в исследованиях привела к противоречивости полученных данных; как следствие, после 1960-х интерес к методу ослаб. Тем не менее, начиная с 1990-х годов, исследования по использованию стимуляции мозга в лечении депрессии росли в геометрической прогрессии. Возобновление интереса к tDCS как к методу лечения депрессии привело к многочисленным исследованиям, в которых рассматривались оптимальные протоколы лечения и эффективность tDCS.

В дополнение к потенциальной клинической полезности и минимальному профилю побочных эффектов, tDCS, по-видимому, улучшает когнитивные функции.

Большое депрессивное расстройство является сложным заболеванием: его патофизиология и этиология до конца не изучена. Тем не менее, одна из гипотез утверждает, что при депрессии наблюдается патологическая аномалия и дисбаланс активности левого и правого префронтальных кортикальных слоев: левая дорсолатеральная префронтальная кора гипоактивна, а правая дорсолатеральная префронтальная кора гиперактивна. tDCS может вызывать электродно-зависимые изменения региональной мозговой активности, улучшая патологический дисбаланс между двумя полушариями дорсолатеральной префронтальной коры путем усиления возбудимости левого и снижения активности правого.

Применяя анодные tDCS к левому полушарию для увеличения активности и катодные tDCS к правому полушарию для снижения активности, можно восстановить патологический дисбаланс активности в головном мозге для устранения депрессии. В то время как протокол стимуляции левого и правого дорсолатерального префронтального кортикального слоя использовался в некоторых исследованиях, в других анодный tDCS был применен к левой дорсолатеральной префронтальной коре, а катодный tDCS был применен к нейтральной области, такой как правая надлобковая область, контралатеральная орбита, или контралатеральная область коры. Одним из гипотетических обоснований использования этих протоколов является восстановление физиологического внутриполушарного и межполушарного баланса.

Недавние клинические испытания

Было проведено несколько открытых исследований и рандомизированных контролируемых испытаний для изучения эффективности tDCS в лечении депрессии. Большинство из этих исследований демонстрируют, что активная tDCS эффективна в уменьшении депрессивных симптомов. Было продемонстрировано, что эффективность одной tDCS аналогична эффективности относительно низкой средней дозы (50 мг/сут) сертралина. Факториальное исследование показало, что комбинация сертралина и tDCS приводила к аддитивному ответу, который превосходил фиктивные tDCS и плацебо, а также ответы только на tDCS и только на сертралин. Это говорит о том, что комбинирование tDCS с другими видами лечения антидепрессантами может быть способом улучшения результатов, и что эффективность tDCS может быть сопоставима с эффективностью антидепрессантов первой линии, что может снизить нагрузку при лечении устойчивой к терапии депрессии (TRD).

Полученные данные также указывают на то, что tDCS эффективна у пациентов с депрессией легкой и средней степени тяжести, которая не является резистентной к лечению. По-видимому, побочные эффекты, связанные с tDCS, в основном ограничиваются головной болью, зудом и покраснением в месте стимуляции, которые значительно менее серьезны, чем когнитивные эффекты, связанные с другими методами стимуляции мозга, такими как ECT. В дополнение к потенциальной клинической пользе и минимальному профилю побочных эффектов, tDCS, по-видимому, улучшает когнитивные функции.

Ведется много дискуссий относительно того, каким должно быть оптимальное время и частота стимуляции для лечения tDCS. В более ранних исследованиях использовалась стимуляция с меньшей амплитудой (1 мА), но в настоящее время используются большие амплитуды (2 мА). Более высокие амплитуды стимуляции вызывают больший когнитивный эффект, чем более низкие амплитуды. Также было показано, что эффекты tDCS были кумулятивными, что привело к увеличению количества процедур в различных протоколах.

В более ранних исследованиях tDCS применялась один раз в день в течение 5 дней; в более поздних исследованиях tDCS проводилась два раза в день в течение 5 дней подряд или один раз в день в течение 10 дней подряд. В следующем поколении исследований лечение назначалось до 20 дней подряд. Еще более недавние исследования продлили курс лечения до 6 недель или 30 процедур. Увеличенная продолжительность лечения привела к повышению эффективности с ремиссией симптомов в течение не менее 1 месяца. В то время как репликация необходима для продолжительности и количества процедур, кажется, что улучшенные результаты лечения связаны с более интенсивной стимуляцией и увеличенным количеством сеансов.

Хотя вышеупомянутые испытания показали положительные результаты, другие результаты предполагают, что множественные неудачи лечения, использование более высоких доз бензодиазепинов и неудачный курс ECT предвещают худшую реакцию на tDCS. Не было обнаружено различий в сравнительных исследованиях tDCS и имитации стимуляции. Отсутствие многоцентровых, рандомизированных, контролируемых данных ограничивает возможность пропаганды подобного лечения для широкого круга пациентов с депрессией. Кроме того, нет исследований, в которых сравнивали бы tDCS с другими методами стимуляции мозга (например, повторная транскраниальная магнитная стимуляция и ECT).

Неоднородность пациентов в различных исследованиях tDCS затрудняет принятие окончательного решения о значении tDCS в качестве метода лечения депрессии. Поскольку во многих исследованиях размер выборки был относительно небольшим, к результатам этих испытаний следует относиться с осторожностью. В дополнение к небольшим размерам выборки, всего лишь в нескольких исследованиях изучалось, сохраняются ли антидепрессивные эффекты после острой фазы лечения. Таким образом, неизвестно длителен ли антидепрессивный эффект, вызванный tDCS, и необходимы ли поддерживающие процедуры.

Все еще отсутствует консенсус в отношении размещения электродов, которое приводит к оптимальным результатам лечения, хотя отмечалось уменьшение депрессивных симптомов при анодной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры и катодной стимуляции правой дорсолатеральной префронтальной коры, или анодной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры с нейтральной областью.

Несмотря на то, что результаты исследований в целом были многообещающими, необходимы дополнительные исследования, прежде чем tDCS можно будет принять в более широком клиническом контексте. Исследования должны быть направлены на установление оптимальных параметров стимуляции для tDCS. Для установления долгосрочных антидепрессантных эффектов tDCS необходимы адекватные, рандомизированные, контролируемые исследования с более длительным периодом наблюдения. Исследования, которые изучают биомаркеры ответа на лечение в связи с tDCS, необходимы для отбора пациентов, которые будут реагировать на лечение.

Заключение

tDCS является привлекательным средством лечения депрессии из-за ее относительных профилей безопасности и эффективности в сочетании с тем фактом, что метод является относительно недорогим. Это вызвало интерес к нему со стороны сообщества «сделай сам» (do-it-yourself ,DIY), что привело к распространению устройств tDCS, продающихся в Интернете. Многие веб-сайты предлагают либо недорогие устройства tDCS, либо инструкции по сборке устройства с использованием батареи 9 V и базовых электронных компонентов стоимостью 50 долларов США.

Распространение этих самодельных устройств вызывает беспокойство, поскольку неконтролируемое использование tDCS может ухудшить когнитивные функции, помешать сопутствующему лечению и привести к долгосрочным непреднамеренным и нежелательным эффектам. Ученые, люди, обеспечивающие лечение, и регуляторы должны сотрудничать в разработке политики, которая обеспечивает безопасность tDCS для пользователей, в то же время не препятствуя использованию DIY или относительно недорогих устройств.

tDCS, по-видимому, оказывает ощутимое антидепрессивное действие. Это многообещающая терапия из-за ее минимально инвазивного характера и относительно благоприятного профиля побочных эффектов. Тем не менее, ее использование, по-видимому, ограничено пациентами с легкой и умеренной депрессией; метод не подходит для пациентов с более высокой степенью устойчивости к лечению. Он также может быть эффективно использован в качестве дополнительной терапии при фармакотерапии и психотерапии для оптимизации результатов лечения.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить пользу tDCS в качестве передовой терапии для более тяжелых форм депрессии. В настоящее время мы не рекомендуем использовать tDCS в качестве первой линии стимуляции мозга при тяжелых и устойчивых к лечению формах депрессии. Однако на данный момент представляется разумным рассматривать tDCS в качестве лечения пациентов с депрессией от легкой до умеренной степени без резистентности к лечению или использовать ее для повышения частоты ответа первой линии в сочетании с фармакотерапией или психотерапией.

Источник:

* Psychiatric Times